본인부담상한제 초과금 신청 방법과 사전급여 사후환급 완전 정리

본인부담상한제 초과금은 공단 누리집, The건강보험 앱, 전화(1577-1000), 팩스, 우편 중 하나로 신청할 수 있어요. 안내문을 받은 뒤 신청하면 다음날 바로 계좌로 입금되는 경우가 많아요.

본인부담상한제가 뭔가요

본인부담상한제는 1년 동안 건강보험이 적용된 진료에서 본인이 직접 낸 금액이 소득 기준 상한선을 넘으면, 그 초과분을 국민건강보험공단이 지급해 주는 제도예요. 2004년부터 시행된 제도로, 고액 의료비로 가계가 무너지는 걸 막기 위해 만들어졌어요.

상한액은 소득 1분위(가장 저소득)부터 10분위(가장 고소득)까지 소득에 따라 달라요. 2022년 기준으로 보면, 1분위는 120일 이하 입원했을 때 83만원, 120일을 초과해서 입원하면 128만원이 상한이에요. 10분위는 입원 기간에 상관없이 598만원이 상한이에요. 병원비로 1,000만원이 나왔어도 10분위라면 598만원만 내고 나머지는 공단이 부담해요.

결혼을 했더라도 상한액은 본인 건강보험료만 기준으로 해요. 배우자 소득이나 건강보험료는 계산에 들어가지 않아요.

단, 비급여 진료비, 선별급여, 전액본인부담 항목, 임플란트, 2~3인실 입원료, 추나요법 본인부담금은 이 제도에서 제외돼요.

매년 전국 환급 대상자 수는 꾸준히 늘고 있어요. 전년 대비 12만 4,196명(6.2%) 늘었고, 환급액도 1,642억 원(6.2%) 증가했어요. 소득하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 대상자 중 높은 비중을 차지해요.

사전급여와 사후환급 방식 차이

본인부담상한제 초과금은 두 가지 방식으로 돌아와요.

사전급여 방식은 한 의료기관에서 계속 치료를 받다가 그 병원에서만 상한액을 초과한 경우예요. 이때는 병원이 상한액을 초과하는 순간부터 환자에게 청구하지 않고 건강보험공단에 직접 청구해요. 환자 입장에서는 본인 상한액(1분위 83~128만원, 10분위 598만원)까지만 내면 되고, 그 이상은 병원과 공단이 직접 정산해요. 환자가 따로 신청할 필요 없어요.

사후환급 방식은 여러 의료기관을 이용해서 연간 누적 금액이 상한을 초과한 경우예요. 요양병원처럼 사후 지급 방식으로 운영되는 기관도 해당돼요. 1년이 지나면 공단이 누적 금액을 계산해서 초과분에 대한 안내문을 발송해요. 안내문을 받은 뒤 직접 신청해야 환급받을 수 있어요.

조기지급 신청 방법 5가지

공단에서 초과금 안내문을 받으면 아래 5가지 방법 중 하나로 신청하면 돼요. 매년 8월 23일 전후로 전년도 기준 안내문이 발송되기 시작해요.

1. 공단 누리집 — www.nhis.or.kr 접속 후 신청
2. The건강보험 앱 — 모바일 앱에서 본인 인증 후 바로 신청
3. 전화 — 1577-1000 (대기 시간이 길 수 있으니 지역 지사로 직접 전화하면 더 빠를 수 있어요)
4. 팩스 — 02-3275-8309
5. 우편 — 안내문과 함께 동봉된 봉투로 신청서를 작성해 무료 발송 가능해요

신청하면 보통 다음날 바로 계좌로 입금돼요. 실제 경험담에서도 신청 다음날 오후 3시쯤 입금됐다는 사례가 많아요. 안내문 기준으로 7일 이내 지급이 안내된 경우도 있어요.

신청할 때 꼭 알아야 할 사항

반드시 본인 명의 계좌여야 해요. 온라인이나 전화로 신청할 때는 본인 명의 계좌로만 가능해요. 타인 명의 계좌로 받으려면 지사 방문이나 우편으로 신청해야 하고, 지급신청서와 위임장, 위임자 및 피위임자 신분증 사본이 필요해요.

건강보험료 체납 중이라면 사전급여가 제한돼요. 하지만 진료사실통지 전에 완납하거나, 진료사실 통보 후 2개월 이내에 완납하면 소급 적용받을 수 있어요. 이미 본인이 낸 진료비도 돌려받을 수 있어요.

가입자라면 세대원(피부양자) 환급금도 신청할 수 있어요. 반대로 피부양자로 등록된 경우에는 본인 것만 신청 가능해요.

사망자 진료비 환급도 신청할 수 있어요. 100만원 이하라면 동의서 없이 바로 신청 가능해요. 100만원 이상이라면 상속대표 선정 동의서와 고인 기준의 가족관계증명서(상세)를 함께 제출해야 해요.