2026년에 지급되는 본인부담상한제 환급금은 2025년 건강보험 급여 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과한 경우 받을 수 있어요. 대상자 226만 명에게 총 3조 760억 원이 지급되며 1인당 평균 136만 원입니다.
본인부담상한제 환급금이란 무엇인가요
본인부담상한제는 가입자가 1년 동안 낸 건강보험 급여 본인부담금이 소득 수준에 따라 정해진 상한액을 초과하면 그 초과분을 국민건강보험공단이 돌려주는 제도예요. 고액 진료비로 가계 경제가 무너지지 않도록 막아주는 핵심 안전망입니다.
2026년에 지급되는 환급금은 2025년 1월 1일부터 12월 31일까지 발생한 건강보험 적용 진료비가 기준이에요. 여러 병원과 약국에서 낸 건강보험 급여 본인부담금을 개인 단위로 전부 합산해 계산합니다.
한 가지 중요한 점이 있어요. 병원비 영수증 합계 전체가 상한액 계산에 들어가지는 않아요. 비급여 진료비, 선별급여, 임플란트 본인부담금, 상급병실 2·3인실 입원료 차액, 추나요법 본인부담금 등은 상한액 산정에서 제외됩니다. 영수증에서 급여 본인부담금 항목만 합산한 금액이 실제 계산 기준이에요.
2026년 환급 대상자와 지급 규모
이번 2026년 환급금 지급 대상자는 총 226만 2,605명이에요. 총 지급 규모는 3조 760억 원으로, 1인당 평균 환급액은 약 136만 원입니다. 전년과 비교하면 대상자는 12만 6,829명(5.9%), 지급액은 2,840억 원(10.2%) 늘어났어요.
| 구분 | 수치 |
|---|---|
| 총 대상자 | 226만 2,605명 |
| 총 지급액 | 3조 760억 원 |
| 1인당 평균 | 약 136만 원 |
| 전년 대비 대상자 증가 | 12만 6,829명 (5.9%) |
| 전년 대비 지급액 증가 | 2,840억 원 (10.2%) |
특히 소득 하위 50%에 해당하는 1~5분위 가입자가 201만 6,503명으로 전체의 89.1%를 차지해요. 이분들에게 지급되는 금액은 2조 3,556억 원(전체 76.6%)입니다. 65세 이상 고령층 대상자는 131만 761명(전체 57.9%)으로, 지급액은 2조 596억 원(전체 67%)에 달해요.
소득분위별 상한액과 환급금 계산법
개인별 상한액은 소득 분위에 따라 차등 적용돼요. 2025년 진료분 기준으로 일반 상한액은 89만 원~826만 원, 요양병원에 연간 120일을 초과해 입원한 경우에는 별도 상한액이 141만 원~1,074만 원으로 적용됩니다.
| 소득 분위 | 일반 상한액 | 요양병원 120일 초과 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
환급금 계산은 단순해요. 급여 본인부담금 합계에서 개인별 상한액을 빼면 됩니다. 예를 들어 연간 급여 본인부담금이 1,000만 원이고 상한액이 170만 원이라면, 초과분 830만 원을 전액 돌려받아요.
단, 병원에서 사전급여를 적용받거나 국가·지방자치단체에서 의료비 지원을 받은 금액이 있으면 실제 지급액이 달라질 수 있어요. 2026년 진료분(2027년 환급 대상)에 적용되는 상한액은 90만 원~843만 원으로 이번 환급금과 다른 기준이 쓰입니다.
환급금 조회와 신청방법
국민건강보험공단은 8월 31일부터 환급 대상자에게 카카오톡, 국민비서 알림, 우편으로 안내문을 순차 발송해요.
지급동의계좌를 미리 등록한 131만 2,819명은 별도 신청 없이 9월 2일부터 자동으로 입금됩니다. 나머지 대상자는 아래 방법 중 하나로 신청해야 해요.
- 홈페이지: 국민건강보험공단 홈페이지에서 환급금 조회·신청 후 계좌 등록
- 앱: The건강보험 앱의 환급금 조회·신청 메뉴 이용
- 전화: 고객센터 1577-1000 또는 관할 지사 문의
- 팩스·우편: 지급신청서 및 필요 서류 제출
- 방문: 가까운 공단 지사에서 접수
계좌는 원칙적으로 진료받은 본인 명의여야 해요. 치매나 의식불명처럼 본인이 직접 신청하기 어려운 경우에는 가족 명의 계좌로 신청할 수 있어요. 이때는 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 추가 서류가 필요합니다. 사망자 환급금 청구 시에는 가족관계증명서와 상속대표 선정 동의서 등이 추가로 필요해요.
최근 이사해 주소가 바뀌었거나 안내문을 받지 못한 분은 우편만 기다리지 말고 홈페이지나 앱에서 직접 조회하는 것이 좋아요.
신청할 때 꼭 알아야 할 주의사항
환급금을 받을 때 알아두면 유용한 주의사항이 세 가지 있어요.
체납액이 있으면 공제 후 지급됩니다. 2026년 10월 8일 이후부터는 건강보험료나 공단 관련 징수금을 체납한 경우 환급금에서 체납액을 먼저 상계한 뒤 나머지만 입금돼요.
소멸시효가 3년이에요. 안내를 받은 날로부터 3년이 지나면 수령 권리가 소멸해요. 안내문을 받으면 바로 계좌를 등록하는 것이 안전합니다.
스미싱 사기에 주의하세요. 국민건강보험공단은 환급금을 이유로 특정 링크 클릭을 유도하거나 앱 설치 파일(APK) 다운로드를 요구하지 않아요. 출처가 불분명한 문자 메시지는 절대 클릭하지 마세요.
자주 묻는 질문
지급동의계좌를 미리 등록해 둔 분은 별도 신청 없이 9월 2일부터 자동으로 입금돼요. 계좌를 등록하지 않은 분은 안내문을 받은 후 홈페이지, 앱, 전화, 방문 등으로 신청해야 합니다.
아니요, 비급여 진료비는 상한액 산정에서 제외돼요. 임플란트, 상급병실 2·3인실 입원료 차액, 선별급여, 추나요법 등 건강보험이 적용되지 않는 항목은 모두 빠집니다.
본인부담상한액 초과금의 소멸시효는 안내를 받은 날로부터 3년이에요. 3년이 지나면 수령 권리가 소멸하므로 안내문을 받으면 바로 계좌를 등록하는 것이 안전합니다.
체납액이 있으면 2026년 10월 8일 이후부터 환급금에서 체납액을 먼저 공제한 뒤 나머지만 지급돼요. 사전에 건강보험공단 고객센터(1577-1000)에 체납 내역을 확인하는 것이 좋습니다.